CGM护航，精准控糖——1例终末期肾病糖尿病患者的低血糖风险化解之路
临泉县人民医院 内分泌科二病区 徐慧
病史及基本情况
主诉：患者，女，54岁，因“口渴口干15年，反复头晕乏力10天。”入院。
现病史：糖尿病史较长，多次调整降糖方案，2年前开始口服“二甲双胍缓释片 1.0 g bid”，“格列吡嗪片 10 mg bid”降糖；半年前开始反复出现头晕出汗，多次指测血糖在4 mmol/L以下，进食后症状可缓解。入院前10余天先后出现多次言语不能，肢体活动不能，伴全身乏力、头晕、出汗，意识尚清，进食后好转，半天前患者再次出现上述症状，当地卫生院指测血糖为1.6mmol/L，予以升糖治疗后症状缓解。为进一步调节血糖，来我科就诊。
既往史：2型糖尿病伴多种并发症（糖尿病肾病、左眼玻璃体积血、双眼糖尿病性视网膜病变）；高血压病史。
查体：身体质量指数（BMI）29.8 kg/m2；双下肢中度水肿。
辅助检查：肌酐 435 μmol/L；空腹血糖7.41 mmol/L；24h尿蛋白定量：5349.15 mg/24h；神经传导速度提示：中度糖尿病性周围神经病变。
诊断：1.2型糖尿病伴有多个并发症（糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病）；2.慢性肾衰竭尿毒症期；3.高血压3级（很高危）；4.肥胖。
应用CGM解读治疗方案
该患者糖尿病病程较长，入院前口服双胍类联合磺脲类药物降糖，近期反复出现严重低血糖，且现处于终末期肾病，再发低血糖风险较大，入院后建议先行饮食控制，未予以药物降糖，同时佩戴持续葡萄糖监测（CGM）监测血糖变化，避免再次出现低血糖，同时根据血糖变化特点必要时选用合理药物降糖。
注：TIR：血糖控制在目标范围内的时间（3.9~10.0 mmol/L）；TAR：血糖高于目标范围内的时间（＞10.0 mmol/L）；TBR：血糖低于目标范围内的时间（<3.9 mmol/L）
l 入院第2天（4月5日）：经饮食控制后CGM监测空腹血糖水平在7 mmol/L-8 mmol/L，控制达标，但餐后血糖在13 mmol/L-15 mmol/L，TIR 38.8%，TAR 61.2%，提示血糖控制较前有下降趋势，属于偏高水平，但无低血糖发生。
l 入院第3天（4月6日）：分析患者CGM血糖曲线特点，患者白天餐后血糖较高，夜间血糖偏低，结合患者肾功能情况，及各类胰岛素作用特点，开始予以地特胰岛素早餐前6U皮下注射降糖。
l 入院第3-5天（4月6日-8日）：CGM监测空腹血糖水平在7 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L-11 mmol/L，餐后血糖较前有所改善，但血糖目标范围内时间尚未达标。
l 入院第6天（4月9日）：开始予以地特胰岛素早餐前8U皮下注射降糖，CGM监测空腹血糖水平在7 mmol/L，餐后血糖在10 mmol/L，TIR 91.5%，TBR 0%，且血糖平稳，维持上述治疗方案及生活方式干预直至出院，住院期间未再出现低血糖。
病例小结
肝脏是内源性葡萄糖净生成的主要来源，肾脏也产生葡萄糖并利用葡萄糖，肝糖原含量降至10 g以下时，糖异生成为葡萄糖产生的唯一来源。最新同位素平衡技术证实，肾脏在空腹状态下对全身葡萄糖生成的贡献与肝脏相当。低血糖时，肾脏糖异生显著增强（肝、肾分别增加0.19±0.06和0.30±0.07 μmol/kg/min）。终末期肾脏病（ESRD）患者因肾功能丧失导致糖异生能力下降，是低血糖高发的重要原因，且终末期肾脏病患者胰岛素清除障碍、营养状态差，夜间血糖往往难以维持在合理范围。
本例患者糖尿病病史较长，合并终末期肾病，既往多次出现严重低血糖，根据CGM监测患者血糖变化特点，合理选用胰岛素类型，选择胰岛素作用时间相对较短的地特胰岛素，既能控制白天餐后高血糖，同时又能减少夜间低血糖的发生风险，血糖控制明显改善，TIR达标，且无低血糖发生（TBR 0%）。应用CGM可监测患者血糖变化特点指导降糖药物的选择，使患者血糖快速达标同时减少低血糖的发生，而且CGM可实时监测血糖并预警无症状低血糖事件，HbA1c因受肾性贫血影响，无法满足血糖评估的要求，推荐使用葡萄糖管理指数（GMI）[GMI是基于CGM数据推算的一个指标，用于估算患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平]替代HbA1c。本例病例凸显了肾脏在全身葡萄糖稳态中的核心地位，并为糖尿病合并终末期肾脏病患者的精准管理提供了新手段，延缓病情进展，降低心血管事件风险，提升患者生活质量，提高TIR。同时，美国糖尿病协会（ADA）指南建议，慢性肾脏病（CKD）3-5期患者，因HbA1c可能受多种因素干扰，临床上可考虑优先采用CGM等工具进行血糖评估，以更准确反映血糖控制水平（2023年更新）[1]。
参考文献：
[1]ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46(Suppl 1):S97–S110. doi:10.2337/dc23-S006