“三阶段”AGP，个性化控糖大助力

病史及诊疗基本情况

l  基本信息及入院原因

患者女，43岁，因“口干、多饮、多尿4年，血糖控制差3月”入院。

l  现病史

ü  查糖尿病诊断及初期治疗：2021 年 2 月，患者开始出现口干、多饮、多尿症状，3 个月内体重减轻 6kg，无手足麻木、视物模糊表现。在外院检查发现静脉血糖升高（具体数值不详），被诊断为“2型糖尿病”。此后先后采用“二甲双胍 0.5g 口服 2/日”、“二甲双胍”联用“达格列净”等方案进行降糖治疗。

ü  首次住院治疗：2024 年 2 月，因血糖控制欠佳，患者于我科住院。神经传导检查发现“糖尿病周围神经病变”，给予“甲钴胺”和“胰激肽原酶”治疗，同时调整降糖方案为“盐酸二甲双胍片 0.5g 口服 3/日、恩格列净片 10mg 口服 1/日、阿卡波糖片 50mg 口服 3/日”后出院，出院初期血糖控制情况良好。

ü  近期血糖情况及再次住院原因：2024 年 11 月，患者自测空腹指血糖 8.2mmol/L，餐后 2 小时指血糖 16.3mmol/L，于我科门诊就诊后进行“持续葡萄糖监测（CGM）”。监测报告显示：平均血糖（MG）9.8mmol/L，血糖管理指标（GMI）7.5%，血糖目标范围内时间（TIR）68.3%，血糖高于目标范围内时间（TAR）31.7%，血糖低于目标范围内时间（TBR）0%。根据监测结果，患者血糖水平过高，建议患者近期住院治疗。患者于 2025 年 3 月 2 日以“2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变”收入我科。

ü  生活习惯及一般情况：近半年来，患者饮食控制情况不稳定，仍偶尔食用火锅、饮用含糖饮料，睡眠质量欠佳，大小便基本正常，体重无明显变化。

l  体格检查：

脉搏85次/分，血压133/93mmHg，身高155cm，体重55kg，身体质量指数（BMI） 22.89kg/m²，余未见特殊异常。

l  辅助检查：

实验室检查

ü  空腹血糖 8.76 mmol/L，HbA1c 7.2%。

ü  血脂：总胆固醇（TC）4.52 mmol/L，甘油三酯（TG）2.49 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.94 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.33 mmol/L。

影像学检查

ü  颈动脉超声：右侧锁骨下动脉内中膜增厚；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉显示段未见明显异常。

ü  下肢血管超声：双侧足背动脉内中膜中层钙化；双侧股总动脉、股深动脉、股浅动脉、股总静脉、大隐静脉近端、腘动脉、腘静脉、小腿肌间静脉丛显示段未见明显异常。

ü  腹部超声：脂肪肝；胆囊壁粗糙增厚；胰、脾、双肾未见明显异常。

其他检查

ü  骨密度：T 值 0.5，Z 值 0.7，提示骨量正常。

ü  感觉震动阈值：左足趾 VPT 4.8V，右足趾 VPT 6.0V，患者深感觉良好，发生神经溃疡为低风险，提示无神经病变（0 - 1 级：非临床神经病变）。

ü  ABI：左下肢 1.15，右下肢 1.13，左右下肢血管均正常。

ü  NCV：双侧正中神经感觉传导速度减慢，波幅正常；余被检神经运动、感觉传导速度及波幅正常。

l  入院诊断：1.2型糖尿病（糖尿病周围神经病变）；2.高脂血症；3.脂肪肝。

 

应用CGM解读治疗方案

1.发现问题阶段

患者入院前3个月曾行CGM，入院后先分析患者这次动态葡萄糖图谱（AGP）报告。

l  查看院外持续葡萄糖监测核心指标

 

报告显示，使用监测时间占比98.9%，监测数据充足性较好。患者血糖变异系数（CV）达标，但TIR未达标，TAR过高，未发现低血糖情况（TBR 0%）。患者血糖控制欠佳，整体偏高。

l  院外AGP图谱分析

 

AGP图谱中位线位于高位，IQR（四分位距）午后多超出目标范围，IVR（二十分位距）波动范围大、晚间尤甚。这些信息提示患者血糖控制不佳的大部分原因归于生活方式，可先从生活方式调整着手，若生活方式不能很好改善，则需进一步调整用药方案。

l  查看院外每日血糖波动图

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从每日血糖波动情况来看，患者饮食习惯较差，未定时进餐，每日进餐次数不一，随意进食，餐食的“质”和“量”差别也较大；患者未记录具体餐食情况，监测报告时间离入院有较长时间，患者无法回忆当时情况，暂无法知晓患者血糖升高是何种食物导致。如此不规律的饮食，用药方案无法起到应有效果。入院后应该着重强调饮食要求，监督患者饮食，并督促患者餐后适当运动。

问题小结：患者血糖控制欠佳与生活方式，尤其与饮食不规律关系大。

2.制定方案阶段

入院后嘱患者利用CGM数据管理软件（APP）记录饮食和用药情况，根据发现的问题处置如下：

每日葡萄糖监测及行为记录	重要饮 食照片	临床 处置
	晚餐： 晚上加餐：
	午餐： 晚餐：	患者自服药物： 达格列净10mg 晚 二甲双胍0.5g 晚 阿卡波糖50mg 晚餐随餐
	午餐： 晚餐：	今日完善OGTT+C肽释放试验，降糖方案： 恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	00:38 加餐： 早餐： 晚餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	02:05加餐： 早餐： 午餐： 晚餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	01:03加餐： 早餐： 晚餐： 23:37加餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	早餐： 午餐： 晚餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	00:17加餐 午餐： 晚餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	00:32加餐： 午餐： 晚餐：	恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日

注：TIR：葡萄糖在目标范围内的时间（3.9~10.0mmol/L）；TAR：葡萄糖高于目标范围内的时间（＞10.0mmol/L）；TBR：葡萄糖低于目标范围内的时间（＜3.9mmol/L）

 

l  全程监督患者饮食改善患者生活方式

患者本次住院使用CGM监测期间，通过详细的饮食记录，可以发现患者饮食习惯并未按照糖尿病饮食要求执行（进餐时间不固定、食物品种高GI、高GL），与患者沟通调整饮食，反复告知饮食重要性。教患者自己看CGM数据管理软件（APP）中不同饮食对血糖的影响，指导患者改善饮食方案。

 

l  发现错误用药习惯加强用药规范性

入院第1-4天患者用药不规范，未规律服用降糖药物、常漏服、延后服。CGM提示MG值高，TAR 20.6%-30.3%，且第3天凌晨有低血糖发作（TBR 2.1%），在规范服用降糖药物前患者血糖波动大、控制不理想。简单给介绍这些药物的降糖原理，反复教育患者规范用药的重要性，重申3种降糖药物的正确服用方法及注意事项。

 

入院第5日起给予规范降糖用药“恩格列净10mg 1/日、二甲双胍 0.5g 2/日、阿卡波糖片 50mg 3/日”，CGM提示TIR值较入院前4天明显升高，MG值下降平稳，且未见低血糖（TBR 0%），3月11日TIR值达100%。患者改善糖尿病饮食控制同时规范用药，血糖控制明显好转。

 

l  出院时对住院期间持续葡萄糖监测情况进行分析评估：

 

ü  查看住院期间持续葡萄糖监测核心指标：

 

 

报告显示，使用监测时间占比98.9%，监测数据充足性较好。患者平均葡萄糖值、葡萄糖管理指标、变异系数均达标，TIR值达88.9%，较入院前3月TIR值明显升高（68.3%），监测发现偏低血糖占比0.3%。血糖控制较院前明显好转，但有低血糖发作情况。

 

ü  分析住院期间AGP图谱

AGP图谱中位线和IQR均位于目标范围内。IVR由于行口服糖耐量试验、晚餐食用高GI食品和夜间加餐等因素超出目标范围。与入院前AGP图谱比较，整体而言，调整生活方式、规范患者用药习惯后，在沿用既往用药方案的情况下，患者血糖控制就得到明显改善。

 

 

3.效果确认阶段

患者2025年3月10日出院后，继续佩戴CGM进行血糖监测，同时要求患者记录重要饮食，以进一步确认降糖方案有效性。

 

l  院外持续葡萄糖监测核心参数

报告显示，使用监测时间占比94.4%，监测数据充足性较好。3项葡萄糖指标均达标，TIR值（91.3%）较住院期间（88.9%）进一步上升，且TBR下降至0%，出院后血糖仍旧控制理想。

 

 

l  院外监测AGP图谱分析

患者出院后AGP图谱中位线高度进一步降低，但IQR波动较住院时增大，IVR在早晨时甚至出现明显高峰，IVR多处超过目标范围。说明患者出院后饮食管理偶尔有所放松，但整体血糖情况仍较好。

 

 

l  院外每日葡萄糖波动情况分析

出院后，CGM测提示TIR持续达标，但出现异常峰值。查看每日葡萄糖波动情况，升高值与患者饮食有关。出院后8天的监测期间内未再出现低血糖，血糖控制较理想。

 

每日葡萄糖监测及行为记录	重要饮 食照片	临床 处置
		恩格列净10mg 1/日 二甲双胍 0.5g 2/日 阿卡波糖片 50mg 3/日
	午餐：
	早餐：

注：TIR：葡萄糖在目标范围内的时间（3.9~10.0mmol/L）；TAR：葡萄糖高于目标范围内的时间（＞10.0mmol/L）；TBR：葡萄糖低于目标范围内的时间（＜3.9mmol/L）

 

患者出院后饮食管理偶尔有所放松，但血糖控制情况持续良好，目前方案有效。未来应加强患者随访和沟通，不断督促患者。

 

病例小结

 

l  三阶段持续葡萄糖监测（AGP决策周期）的应用

本例患者43岁女性，糖尿病病史4年，入院前3个月因用药不规范及饮食改变引起血糖升高。有幸患者入院前3个月佩戴过CGM监测血糖，分析报告反映出患者总体血糖高，且波动大，与患者的饮食高度相关。入院治疗期间，根据每日葡萄糖波动情况评估治疗方案有效性，着重改善患者生活方式，发现改善饮食后血糖控制好转，故继续原降糖方案。出院后又进行一轮CGM监测，确认了降糖方案的有效性，并反映出患者饮食控制放松这个问题，为未来管理好患者血糖提供了努力方向。

 

本病例利用多个CGM监测阶段，契合了2023版《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识》中AGP决策周期运用相关内容，“发现问题-制定方案-确认效果”，最终在原有降糖方案基础上通过规范用药和控制饮食达成降糖目标。

 

l  精细化管理助力问题的发现和解决

 

目前，大多数CGM配套的APP均有记录生活事件的功能，这对精细化管理有很大的帮助。患者此次住院期间行CGM监测时，管床医生要求患者尽量详细的记录了每日的进食时间及品种，记录用药情况。由此发现患者的饮食时间不固定，晚餐进食时间过晚，且凌晨多次加餐；用药不规范，在入院初患者有极短时间低血糖发作。能发现传统住院情况下无法发现的生活细节。

 

发现问题后，针对性的精细化管理更能迅速有效的控制好患者血糖水平。通过手机方便的呈现每日实时血糖波动情况，患者自己能看到食用高GI食物后的血糖迅速上升。这种餐后血糖波动的直观呈现，更能使患者充分的认识到饮食对血糖控制的重要性。

 

l  持续葡萄糖监测为个性化治疗方案制定提供了客观依据

 

CGM监测能发现传统每日多次指尖血糖监测所不能发现的血糖波动“盲区”，配合不断完善的配套APP记录多种事件，更有利于医生精准地发现问题，制定个性化解决方案。如本例患者，通过CGM监测和记录饮食、服药事件，发现问题出在“规律服药”和“饮食控制”上，解决这两大问题后血糖改善。如此避免了降糖方案的不断加码和过度调整，并为未来如何维持治疗有效性提供了依据。

 

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会，国家高性能医疗器械创新中心. 动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023版）. 中华糖尿病杂志，2024，16(02):190-201.

[2]《持续葡萄糖监测临床应用专家共识2024》专家组. 持续葡萄糖监测临床应用专家共识2024. 国际内分泌代谢杂志，2024，44(06):430-445. DOI:10.3760/cma.j.cn121383-20240911-00124