从抗拒到信赖！看CGM如何把高血糖、酮症、肥胖一起「管住」？

病史及基本情况

主诉：患者，男，53岁，口干、多饮多尿2周，血糖高1天（于2025-01-0214:47入院）。

现病史：2周前喜食甜食后出现口干、多饮多尿，夜尿增多明显，每晚起夜6-7次，患者未重视。1天前患者进食面条、奶茶后，自测血糖23mmol/L，遂就诊我科门诊，门诊查（2025-01-02 13:42）随机指血糖17.6mmol/L，门诊遂以“糖尿病”收住入院。患者自患病以来，神清，精神、食欲可，睡眠欠佳，大便正常，小便如上所述，近期体重未见明显变化。

既往史：“高血压病3级”6年，“短阵室性心动过速、室性早搏”1年半，长期口服“缬沙坦片1片 1/日、盐酸乐卡地平片 1片 1/日、富马酸比索洛尔 1片 1/日”治疗。个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体：体温（T）36.1℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）146/95mmHg，身高168cm，体重104kg，身体质量指数（BMI）36.85kg/m2，腹型肥胖，余无特殊。

辅助检查：

（1）检验：糖化血红蛋白（HbA1c）14.3%，C肽3.38ng/mL；尿常规：尿酮体2+、尿糖4+；血脂：总胆固醇（CHO）5.29mmol/L、甘油三酯（TG）2.68mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.79mmol/L；尿酸653μmol/L；血气、肝肾功能、血常规、尿白蛋白肌酐比值（UACR）、心肌酶谱、甲功等未见明显异常。

（2）检查：血管超声提示双侧股总动脉粥样硬化斑块；腹部超声提示脂肪肝；骨密度提示T-3.1。心电图、神经传导速度、感觉震动阈值、ABI未见异常。（2025-01-09）行口服糖耐量试验（OGTT）及C肽释放试验：

初步诊断：1.2型糖尿病、糖尿病酮症；2.高血压病3级（很高危）；3.高脂血症；4.脂肪肝；5.双侧股总动脉粥样硬化斑块；6.骨质疏松；7.代谢综合征

应用CGM解读治疗方案

➤ 指尖血糖监测方案及血糖控制情况：

患者入院时尿酮体阳性，先给予5%葡萄糖/0.9%氯化钠+胰岛素静滴补液、消酮。该患者为新发糖尿病，入院时血糖、HbA1c水平较高，补足体液量后在糖尿病饮食教育及适量运动锻炼的基础上，立即启动强化降糖方案。因患者拒绝使用胰岛素泵，故给予“三短一长：甘精胰岛素+门冬胰岛素”治疗方案降糖，以解除糖毒性，期望恢复部分胰岛功能，延缓疾病进展。根据每日空腹、三餐前、三餐后2小时及睡前血糖调整胰岛素剂量。强化治疗之初，患者拒绝持续葡萄糖监测（CGM）监测血糖，选择传统的每日多次指尖血糖监测方案。

表1 指尖血糖监测方案及血糖控制情况

• 住院第1-5天（1月2日-1月6日）：患者拒绝使用胰岛素泵及CGM监测，在“三短一长”胰岛素皮下注射及联合两种口服降糖药治疗下，监测指血糖仍波动在10.7mmol/L-14.1mmol/L。

➤ CGM应用中治疗方案及血糖控制情况：

• 住院第6天（1月7日）下午：考虑患者“三短一长”降糖治疗效果欠佳、患者依从性差，无法规律监测每日多次指血糖，再次与患者沟通，建议换用胰岛素泵降糖，胰岛素泵调控血糖更灵活，并建议使用CGM来掌握全天血糖信息，了解血糖波动规律，以便及时、灵活的调整降糖方案。患者同意上述方案。

表2 CGM应用中治疗方案及血糖控制情况

注：TIR：葡萄糖在目标范围内的时间（3.9~10.0mmol/L）；TAR：葡萄糖高于目标范围内的时间（＞10.0mmol/L）；TBR：葡萄糖低于目标范围内的时间（＜3.9mmol/L）

• 1月9日：患者CGM提示TIR仍未达标（＜70%），考虑患者肥胖体型、进食量较大、进餐时间不固定，建议加用度拉糖肽注射液降糖，同时兼具减重的作用，用药后观察CGM显示血糖逐渐平稳。

表3 CGM应用中治疗方案及血糖控制情况

注：TIR：葡萄糖在目标范围内的时间（3.9~10.0mmol/L）；TAR：葡萄糖高于目标范围内的时间（＞10.0mmol/L）；TBR：葡萄糖低于目标范围内的时间（＜3.9mmol/L）

• 1月10日：患者撤胰岛素泵，更换为皮下注射门冬胰岛素30注射液、度拉糖肽联合口服降糖药方案后，CGM显示TIR在建议目标范围内（＞70%）逐渐增加，直至趋于100%，提示血糖控制越来越好。维持该方案及生活方式，继续关注血糖控制情况。
• 1月13日：病情平稳出院。出院后患者继续佩戴CGM直至探头失效。

➤ CGM评估报告：

（1）CGM核心指标：报告显示，使用监测时间占比98.9%，监测数据充足性较好。患者血糖变异系数（CV）、TIR、TAR均已达标，且未发现低血糖情况（TBR 0%）。另外，患者预估糖化血红蛋白7%，相较于入院时的14.3%，有很大的改善。患者的整体血糖控制良好，维持该生活方式及治疗方案出院。

图1 葡萄糖总览图

（2）动态葡萄糖图谱（AGP）：中位线几乎处于平坦水平，且在目标范围内，葡萄糖日间变异程度小。四分位距（IQR）曲线平滑，与中位线贴合较好，提示治疗方案较合适。二十分位距（IVR）曲线波动大，尤以早8点有一次明显波动，查找每日血糖波动曲线后明确为口服葡萄糖耐量试验导致。

图2 AGP图谱

（3）每日葡萄糖概况：其中1月9日血糖升高明显，与暂停胰岛素泵行OGTT有关，OGTT2h后血糖达到高峰，OGTT结束后恢复胰岛素泵并临时泵入6U胰岛素，血糖逐渐下降并趋于平稳。

图3 每日血糖概况

病例小结

本例患者为新发糖尿病，病程短，腹型肥胖，有高血压、高脂血症及动脉粥样硬化等多个合并症，从入院初患者拒绝使用胰岛素泵和CGM，到后来借助胰岛素泵和CGM制定了合适的降糖方案，使血糖快速达标。在整个治疗期间，进行用药调整时，以患者为中心，考虑患者接受和配合程度，个体化治疗不断调整患者的治疗方案，从“三短一长”皮下注射胰岛素联合口服二甲双胍、阿卡波糖，到停用“三短一长”换用胰岛素泵，到加用1周1次皮下注射度拉糖肽，到撤泵更换为每日2次皮下注射预混胰岛素，历经多次降糖方案的调整，直至血糖控制达标。

考虑到患者依从性差，无法遵医嘱记录自我饮食情况及规律监测三餐前、三餐2h后及睡前指血糖，建议患者通过CGM监测血糖。通过CGM可不断观察患者的整体血糖水平及TIR达标率，及时制定并调整符合患者个体化特点的降糖方案；而且在调整降糖方案后，也能通过CGM血糖波动情况，及时调整胰岛素剂量，血糖水平逐渐平稳，TIR越来越高，甚至趋于100%。对于这样的结果，患者后期也是非常满意的。

CGM技术的发展，使目标范围内时间TIR成为除HbA1c外另一个管理血糖的重要指标，为糖尿病患者的血糖管理提供了一个全新的视角。CGM的应用实现了患者血糖管理的信息化，医患双方均能实时观察患者的血糖波动规律，不仅为患者减轻了传统指血糖监测的疼痛感，极大地提高了患者的依从性，减少低血糖的发生率，缩短患者的住院周期，提高血糖达标率；还能帮助医生全面掌握患者血糖变化，为临床决策提供参考价值，提高医护工作效率，提升医院血糖管理水平。