从高糖酮症到血糖稳定：CGM驱动复杂糖尿病合并症管理模式新突破

病史及基本情况

主诉：患者，男，48岁，发现血糖升高10年，血糖控制不佳1周。

现病史：患者10年前查体时发现血糖明显升高，诊断为2型糖尿病，患者未在意，未行进一步诊治。5年前因冠心病行冠脉支架置入术，开始应用甘精胰岛素及降糖药物（具体不详）。期间患者多次更换降糖方案，近期降糖方案为“二甲双胍缓释片0.5g qn、米格列醇1片 tid、甘精胰岛素注射液26U睡前皮下注射”治疗，平素未规律监测血糖。患者10天前因冠脉狭窄于心外科行冠脉搭桥术，术后进食欠佳，出院后仅应用二甲双胍缓释片 0.5g bid降糖治疗，测随机血糖17.7mmol/L。平素偶有肢体麻木，无明显视力下降。今日为求进一步稳定血糖，门诊以“2型糖尿病”收入院。

既往史：高血压病10年，冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PIC）术后5年，1周前行冠脉搭桥术，术后出现阵发性房颤。

查体：身体质量指数（BMI）: 22.3 kg/m²，意识清晰，精神欠佳，眼睑无水肿，口唇无畸形，无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部硬质敷料包裹；心肺未查。胸骨无压痛。心率92次/分，心律规整，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：随机血糖17.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）10.6%；尿常规（尿液分析）：尿酮体 2+，尿潜血 2+，尿糖 4+，尿胆原 1+。胰岛功能：

胸部CT平扫（64/128层CT）：双肺炎症，双肺下叶部分膨胀不全；右肺微小结节灶，随诊复查；双侧胸膜局部增厚；双侧胸腔少量积液；主动脉-冠状动脉搭桥术+左心耳夹闭术后、冠状动脉支架植入术后；颈动脉彩超：颈动脉硬化并狭窄。

诊断：1.2型糖尿病、糖尿病酮症、糖尿病性周围血管病；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能III级（NYHA分级）、冠状动脉支架植入后状态、冠状动脉搭桥术后状态；3.阵发性心房颤动；4.高血压病1级（很高危）；5.胸腔积液、6.肺炎；7.胆囊结石。

应用CGM解读治疗方案

该患者糖尿病病史10年，治疗依从性差，发病后5年内未治疗，5年前开始胰岛素联合降糖药物治疗，期间曾多次更换降糖药物，平素极少监测血糖，不愿配合多次血糖监测，合并严重冠心病，并行冠脉支架植入术，本次因冠脉搭桥术后血糖控制不佳及尿酮体入院

患者心脏条件差，冠脉搭桥术后，合并酮症，进食差，精神焦虑，需积极稳定血糖，而多次血糖监测是必须的，入院后首选胰岛素治疗，给予持续胰岛素泵治疗，治疗过程中需注意安抚患者情绪，减少疼痛及精神刺激，故给患者佩戴持续葡萄糖监测（CGM），以期实现良好的血糖监测，促使患者更好地配合治疗。

治疗前4天，依据CGM监测图谱，血糖水平持续偏高，调整胰岛素泵剂量较快。注：TIR：血糖控制在目标范围内的时间（3.9~10.0 mmol/L）；TAR：血糖高于目标范围内的时间（＞10.0 mmol/L）；TBR：血糖低于目标范围内的时间（<3.9 mmol/L）

l 治疗前1-4天：持续胰岛素泵治疗，血糖持续较高伴酮症及进食不佳，消酮体，根据CGM监测结果，调整胰岛素泵剂量较快。

l 治疗后5-9天：患者一般状态好转，进食好转，根据CGM结果，精细化调整胰岛素泵剂量，调整幅度偏小，同时根据结果指导合理饮食，并加用阿卡波糖改善患者餐后血糖，患者血糖趋于平稳，出院前撤胰岛素泵，改为德谷胰岛素利拉鲁肽简化治疗方案，血糖控制平稳达标，患者非常满意。

病例小结

本患者糖尿病病程长，合并症多，冠脉搭桥手术后存在心理焦虑及进食不佳、酮症，平素极少监测血糖，本次住院期间由于合并酮症等上述情况，亟需频繁监测多点血糖情况，尽快促使血糖平稳，促进患者饮食恢复，减少心理及各种疼痛、应激刺激。而CGM的应用，极大地满足了患者减少痛苦及多点血糖监测，精细化调整血糖的需求，对医生和患者双方来讲，CGM监测对于进食不佳及心功能差、合并酮症等复杂合并症的患者尤为重要。