CGM助力药物性低血糖管理！从「意识模糊」到「血糖稳态」的精准干预
病史及基本情况
主诉：患者，女，71岁，因“确诊糖尿病3年，反应迟钝4小时”入院。
现病史：患者3年前村卫生室体检发现血糖升高诊断为“糖尿病”，自行购买降糖药治疗，具体为“二甲双胍格列本脲片”，未正规检测血糖，未严格控制饮食；4小时前被家人发现其意识模糊、言语含糊，肢体活动障碍，呼吸心跳尚在，家人拨打120送入我院急诊科，检查指测血糖1.8mmol/L，予30g高糖静推，患者症状较前好转，完善头颅CT未见高密度病灶，考虑低血糖性昏迷，为明确病因及进一步治疗，转我科治疗，至我科指尖血糖5.4mmol/L，拟药物性低血糖症收治入院。
查体：体温（T）36.3℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）22次/分，血压（Bp）115/82mmHg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无颈静脉充盈，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，心率88次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹部膨隆，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，颈静脉回流征阴性。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，双下肢无水肿。
辅助检查： 临检检验报告：中性粒细胞计数 7.26x109/L ↑，中性粒细胞百分比 76.50% ↑，淋巴细胞百分比 18.70% ↓，血小板压积 0.38% ↑，大血小板计数 112.00x109/L ↑；2024-07-24 生化检验报告：白球比例 1.13 ↓，胱抑素C测定 1.210 mg/L ↑，β2微球蛋白 3.63 mg/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇 3.53 mmol/L ↑，同型半胱氨酸测定 28.40 nmol/L ↑，镁测定 0.60 mmol/L ↓，葡萄糖测定 3.74 mmol/L ↓，肾小球滤过率 58.40 ml/min ↓；生化检验报告：糖化血红蛋白测定 6.5% ↑。
入院诊断：1.药物性低血糖；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危）；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
应用CGM解读治疗方案
该病例在内分泌科专科医师诊治过程中，予以纠正低血糖，解除神经缺糖症状，及纠正导致低血糖症的各种潜在原因。患者为药物性低血糖，停用降糖药物后，由于使用的降糖药物半衰期较长，可能会出现反复低血糖，故予以葡萄糖持续静脉泵入，并配合持续葡萄糖监测（CGM）监控血糖，及时调整了葡萄糖的泵入速度，避免反复低血糖发生及血糖纠正过度；患者血糖稳定后，改用SGLT2i（艾托格列净）联合二甲双胍调节血糖，CGM持续血糖监测，配合糖尿病饮食，积极治疗伴随疾病，健康宣教等。
在治疗过程中低血糖很快纠正，且通过CGM实时监测血糖，根据血糖情况，随时调整葡萄糖输注速度，避免再次发生低血糖，逐渐加用降糖药物控制血糖，基于CGM反馈血糖数据，指导口服药物的疗效与安全性。
注：TIR：血糖控制在目标范围内的时间（3.9~10.0 mmol/L）；TAR：血糖高于目标范围内的时间（＞10.0 mmol/L）；TBR：血糖低于目标范围内的时间（<3.9 mmol/L）
l 1天~2天：予CGM持续监测血糖，预防低血糖再次发生；
l 第3天-4天：入院1~2天TAR分别高达89.5%和68.4%，而TIR分别仅为10.5%和31.6%，提示血糖波动剧烈，及时加用二甲双胍联合艾托格列净调节血糖，并继续使用CGM监测。患者中餐后出现低血糖值为3.9mmol/L，无明显低血糖症状，考虑与加用降糖药物有关，及磺脲类药物在体内代谢残存，但无严重低血糖，及时进行了饮食和药物的调整，无再次低血糖发生，有效地评估了口服药物疗效及安全性；
l 第5天（出院日）：患者血糖趋于平稳，TIR 100%，平均血糖6.7mmol/L，并无低血糖发生，予以办理出院，定期检查肝肾功能血糖电解质。
病例小结
近年来，美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）、国际糖尿病联盟（IDF）等均将CGM纳入低血糖管理的重要工具。国内《中国持续葡萄糖监测临床应用指南》[1]等文件明确推荐CGM用于低血糖高危人群。
CGM的低血糖警报可降低严重低血糖的风险，尤其适用于高风险人群[如1型糖尿病（T1D）、胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者（T2D）、低血糖感知受损（IAH）患者等]。
而低血糖是糖尿病患者血糖控制的核心挑战之一，尤其在老年人群和合并心肾疾病的患者中更具挑战性。2023糖尿病先进技术与治疗国际会议（ATTD 2023）的研究进一步证实，CGM在识别无症状低血糖、量化低血糖风险中具有独特优势[2]。以本案例为例，患者因药物性低血糖入院后，通过佩戴CGM实时监测血糖趋势及数据回溯，患者血糖显著改善，全程未再发低血糖。由此可见，CGM为老年、合并心肾疾病等高危人群提供了“监测—预警—干预”一体化管理范本。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志，2017，09(11):667-675. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2017.11.002
[2] The Official Journal of ATTD Advanced Technologies & Treatments for Diabetes Conference 22‐25 February 2023 I Berlin & Onlin